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加利福尼亚州
人口登记
洛杉矶县公共健康部
州存档号
| 出生证明 加利福尼亚州 此证明仅限用黑色墨水书写 | 1201419105018 本地注册号 | ||||||||||
婴儿基本资料 | 1A.名字 | 1B.中间名 | 1C.姓氏KONG孔 | |||||||||
2.性别 男 | 3A.单胎、双胞胎、其他 单胞胎 | 3B.若为胞胎，这个孩子是第几个 - | 4A.出生日期-月/日/年11/16/2014 | 4B.小时-24小时制 0440 | ||||||||
出生地 | 5A.出生地—医院或机构名称 圣盖博谷医疗中心 | 5B.街道地址—街道和门牌号码 西拉斯图纳斯大道438号 | ||||||||||
5C.城市 圣盖博 | 5D.县 洛杉矶县 | |||||||||||
父母亲姓名 | 6A.父母名字
| 6B.中间名 - | 6C.姓
| 7.出生地-国家 中国 | 8. 出生日期-月/日/年 3/2/1962 | |||||||
父母亲姓名 | 9A.父母姓名—名字
| 9B. 中间名 - | 9C. 姓
| 10. 出生地点—州/国家 中国 | 11. 出生日期-月/日/年 3/5/1988 | |||||||
信息提供者及出生证明 | 本人证明已审查上述信息，且据本人所知是真实正确的。 | 12A.父母或监护人签字(签名)
| 12B.与孩子的关系 母亲 | 12C.签字日期-月/日/年 11/17/2014 | ||||||||
本人证明婴儿在所述日期、时间和地点出生。 | 13A.护理人/证明人—签名及学历或职称 出生专员
| 13B.许可证编号 A42210 | 13C. 签字日期-月/日/年 11/17/2014 | |||||||||
13D.护理人邮寄地址、职称和姓名 蒙特利公园.，加菲尔德大道 北500号 陈FLEMING医生 | 14.其他证明人的姓名以及职称（打印） 出生登记员 BRISA RINCON | |||||||||||
本地登记处 | 15A.死亡日期-月/日/年 | 15B.本州存档编号-仅供本州使用 | 16.本地登记员签字 JEFFREY D GUNZENHAUSER,医生 | 17.登记日期-月/日/年 11/19/2014 | ||||||||
重要记录复印件 加利福尼亚州洛杉矶县 此文件为洛杉矶公共健康部官方注册资料的认证拷贝。 须加盖书记员的紫色墨水签名方为有效文件。
公共健康和人口登记处书记员医学博士JONATHAN E FIELDING（签名） |
签发日期： 2014年11月24日 | |||||||||||
本文件必须打印在带有注册机构及签名者印鉴的专用纸张上才是有效文件。 | 公证见附页
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